Existem doenças endêmicas de países distantes que, devido à globalização e ao aumento da mobilidade das pessoas ao redor do mundo, também podem aparecer em nossas latitudes. Uma delas é a chamada doença de Chagas.
É uma infecção causada pelo protozoário parasita Trypanosoma cruzi , responsável pela maior carga de morbidade e mortalidade que pode ser causada por qualquer outra doença parasitária, incluindo a malária no Hemisfério Ocidental. É endêmica em 21 países latinos, do sul dos Estados Unidos ao norte da Argentina e do Chile. Sua transmissão é realizada por vetores e ocorre exclusivamente nas Américas, onde se estima que existam seis milhões de pessoas infectadas.
“A maior prevalência está na Bolívia, Argentina e Paraguai. O reservatório está em animais domésticos, roedores e mamíferos silvestres , que, por meio de um percevejo macrófago, conhecido como vinchuca, que é o triatoma, após morder uma pessoa, defeca, contaminando a ferida e transmitindo o tripanossoma ao homem. Hoje, com o controle do vetor, isso foi controlado e a transmissão vertical, que pode ocorrer de mães infectadas para o feto, é atualmente uma das transmissões mais importantes. Da mesma forma, pode ser transmitida pela ingestão de alimentos contaminados, pela transfusão de hemocomponentes infectados ou pelo transplante de um órgão de um doador infectado.. Obviamente, também pode haver exposição laboratorial direta”, começa por comentar o especialista, que esclareceu todas as nossas dúvidas a esse respeito.
Quais são os sintomas que podem nos alertar que temos esse problema de saúde?
A maioria dos pacientes infectados é completamente assintomática . A doença de Chagas é caracterizada por uma fase aguda e uma crônica. Apenas três em cada dez pessoas infectadas, portadoras do parasita Trypanosoma cruzi, desenvolverão a doença de Chagas como tal.
A fase aguda, que geralmente começa de seis a dez dias após a infecção, dura de quatro a oito semanas e é mais frequentemente assintomática. Geralmente passa despercebido, pois o quadro clínico é como muitos outros vírus, outras doenças infecciosas, com febre, linfadenopatia, fígado e baço aumentados, e um diagnóstico claro não é alcançado. Em alguns casos, é verdade que existe uma área edemaciada, chamada chagoma, que pode nos auxiliar na suspeita clínica. Da mesma forma, existe um sinal muito característico, que é o sinal de Romaña, que ocorre ao redor do olho e é um aumento no seu volume. É raro, mas às vezes miocardite, meningoencefalite ocorre em crianças, geralmente entre um e cinco anos de idade, que pode ter um prognóstico muito grave ou mesmo fatal.
Dentre as manifestações crônicas , que costumam aparecer em 20-30% dos casos, a mais frequente é a cardiomiopatia e o acometimento gastrointestinal. Geralmente produz megacólon ou megaesôfago, mais frequentemente, e cardiomiopatia dilatada, com todas as consequências disso.
Como é feito o diagnóstico desta doença?
Geralmente pode ser feito com esfregaço de sangue periférico, com aspiração de medula linfonodal, com líquido cefalorraquidiano em infecções agudas ou com a técnica de PCR. Em alguns casos de infecção aguda, uma biópsia dos órgãos afetados pode ser realizada. Em neonatos, é realizada uma técnica de microhematócrito de sangue periférico ou de cordão umbilical. Na infecção crônica é um pouco mais complicado, às vezes, chegar ao diagnóstico. É feito com estudos sorológicos com detecção de anticorpos IgG, que é muito sensível na fase crônica. Não é útil na fase aguda ou em neonatos e, em pacientes imunossuprimidos, são sempre necessárias duas técnicas sorológicas com antígenos diferentes para confirmar a infecção. Não existe, hoje, uma técnica Gold Standardpara o diagnóstico da infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi. Assim, nos casos em que os testes sorológicos não são conclusivos, é necessário realizar outros testes e às vezes é difícil determinar se há realmente uma infecção crônica ou não.
Quais são os fatores que influenciam sua aparência?
É verdade que, de todos os pacientes infectados, como dissemos, apenas 20-30% apresentarão sintomas. Geralmente ocorre 20 ou 30 anos após a infecção aguda e é verdade que a probabilidade de se infectar em países endêmicos se acumula ao longo dos anos, como na exposição ao vetor, mas não há outros fatores de risco além dos de qualquer outra infecção crônica . Ou seja, se alguém está infectado e produz uma reativação, que às vezes pode ocorrer em pessoas imunossuprimidas devido a uma patologia tumoral, necessidade de tratamento quimioterápico, tratamento imunossupressor para qualquer outra patologia, em pacientes com transplante de medula óssea ou naqueles que têm HIV ou AIDS.
Fora esses pacientes, para 20 ou 30% dos que vão desenvolver a doença, não temos hoje os determinantes para saber quem vai desenvolver e quem não vai. Por esse motivo, é prioritário realizar triagem não apenas para pessoas que nasceram ou viveram há pelo menos seis meses em uma área endêmica da América Latina, fundamentalmente mulheres em idade reprodutiva, também em clínicas de pré-natal, mas também para levar em conta os cuidados gerais de um paciente para tentar evitar a transmissão. Além disso, é importante fazer um acompanhamento posterior desse tipo de paciente.
Existem pessoas com maior risco de sofrer deste problema?
Evidentemente, em países endêmicos, as pessoas de maior risco são aquelas que têm uma situação social de pobreza e depois continuam a viver em casas de adobe e em algumas áreas de maior risco porque o controle de vetores tem sido mais complicado. Esta é a área conhecida como Gran Chaco, onde surgiu a resistência aos inseticidas e, portanto, nesses casos é mais complicado não se infectar, mas nem tanto adoecer ou não.
Quais são as possíveis complicações de pacientes infectados com esta doença?
Obviamente, em 20-30% dos casos em que há doença, o que pode ocorrer é uma cardiomiopatia dilatada, que tem alto risco de causar arritmias e, se algumas delas não forem controladas e diagnosticadas, pode até levar à morte . Da mesma forma, essa doença pode causar megacólon e megaesôfago, o que pode levar a complicações intestinais graves que às vezes requerem procedimentos cirúrgicos.
Na patologia cardíaca, a insuficiência cardíaca pode obviamente se desenvolver, o que significa que o paciente apresenta dispnéia progressiva até que o repouso seja necessário; presença de edema e aumento de líquido no pulmão, por isso o paciente muitas vezes precisa ser internado para aplicar o tratamento adequado. Ao nível do esófago, o doente apresenta dificuldade em engolir, o que por vezes acarreta o risco de pneumonia secundária por aspiração. Ao nível do cólon, o aumento produz distensão, constipação e, em alguns casos, pode causar perfuração.
É um problema que pode ser evitado?
Obviamente sim. Durante todos esses anos, de fato, nos países endêmicos houve campanhas de controle de vetores muito importantes e, de fato, houve um controle de vetores bem-sucedido que fez com que, em áreas antes endêmicas como Brasil, Uruguai, Argentina , Paraguai e Bolívia, hoje têm muito menos transmissão peridoméstica. Atualmente, o problema fundamental na área endêmica é que houve uma área onde houve resistência aos inseticidas, que é a chamada área do Gran Chaco, como dissemos antes, e depois há uma falha no controle de vetores que significa que Há um alto risco de transmissão naquelas pessoas que continuam morando em casas de adobe, onde estão os vetores deste Trypanosoma.
Por outro lado, o risco que continua existindo, e que pode ser controlado, é o do pré-natal. Obviamente, se a pessoa estiver infectada e der à luz, se não a tivermos em um programa de acompanhamento ou não a tratarmos antes de engravidar para que o risco de transmissão diminua ou desapareça, ela passará para o recém-nascido . Hoje, toda a comunidade médica está focada nessa transmissão para tentar reduzi-la até que seja zero. Fora do controle dos países endêmicos, obviamente, dada a globalização, esse controle pré-natal deve ser estabelecido naqueles pacientes que vêm de áreas endêmicas.
Por outro lado, é certo que os viajantes que se dirigem a zonas endémicas podem minimizar o risco evitando alojar-se, na medida do possível, em edifícios de adobe; tentar dormir sob mosquiteiros tratados com inseticidas para evitar a entrada de vetores e evitar o consumo de frutas ou sucos, vendedores ambulantes etc., que também podem estar contaminados. De qualquer forma, é verdade que são necessárias abordagens inovadoras para abordar o controle vetorial, o tratamento etiológico e o manejo do coração de Chagas na área de controle fundamentalmente pobre, como o Gran Chaco.
Uma vez diagnosticado, qual é o processo a seguir?
A gente tem que determinar se o paciente tem cardiopatia chagásica crônica, doença gastrointestinal ou, ao contrário, se ele não tem nenhum acometimento desses órgãos e aí a gente tem que fazer um acompanhamento. A história médica é muito importante. Você deve incluir a possível exposição ao parasita em áreas endêmicas ou se tiver feito transfusão de sangue ou outras vias.
É necessário, é claro, realizar um exame físico completo com sinais, às vezes, de que ele possa ter alguma das doenças descritas acima; Deve-se sempre realizar radiografia de tórax para visualização da silhueta cardíaca, bem como eletrocardiograma de 12 derivações. Atualmente, nos países de primeiro mundo, sempre se faz ecocardiograma, bem como estudo de bário para avaliar o megaesôfago, que é mais prevalente. Normalmente, quando algum desses achados é patológico, às vezes é necessário realizar ressonância cardíaca ou exames mais específicos.
É prioritário fazer com que o paciente entenda que, mesmo que esteja assintomático, todos os check-ups anuais estabelecidos pelo protocolo devem ser realizados para chegar a tempo no caso de ocorrer essa infecção crônica e poder tratar as infecções o mais rapidamente possível patologias específicas.
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