Em comunicado enviado aos prefeitos, a Associação Mato-grossense dos Municípios (AMM) esclarece que os municípios que prestarem serviços de saúde a segurado de plano particular, em cumprimento a decisão judicial, podem ajuizar ação regressiva contra a operadora do plano visando ao ressarcimento dos custos.
O entendimento é baseado em decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em julgamento de Recurso Especial impetrado pelo estado do Rio Grande do Sul, julgou procedente o reembolso aos cofres públicos do ente federado. O governo gaúcho, que custeou uma cirurgia de segurado de plano privado, inicialmente buscou o ressarcimento junto à operadora, sem sucesso, o que deu causa ao início de ação judicial contra a empresa. A decisão favorável ao estado do RS se entende a todos os entes federados.
No documento enviado aos prefeitos, a AMM explica que o STJ estabeleceu precedente a demanda, considerando que, nesses casos, não é necessário seguir o procedimento administrativo de ressarcimento estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nos casos comuns, cabe à ANS a responsabilidade administrativa por determinar o correto entendimento dos serviços prestados, calcular a quantia a ser paga, exigir o reembolso da entidade privada que opera o plano ou seguro de saúde, enviar os valores ao Fundo Nacional de Saúde e, por fim, realizar a compensação financeira a instituição que inicialmente suportou os custos.
Com a decisão do Superior Tribunal de Justiça, o município pode demandar em juízo diretamente, não sendo obrigado a cumprir os trâmites estabelecidos pela ANS. “Isso porque, segundo o entendimento do STJ, a decisão judicial abrange implicitamente todos os detalhes necessários para o reembolso em favor da parte que foi diretamente obrigada a fornecer o serviço”, relata trecho do comunicado.
