A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) decidiu, por unanimidade, manter a condenação de uma operadora de plano de saúde a fornecer tratamento completo a uma paciente com diabetes tipo 1 em estado grave. A operadora deverá custear bomba de insulina, sistema de monitoramento contínuo de glicose, medicamentos e insumos, além de indenizar a paciente em R$ 7 mil por danos morais pela recusa indevida da cobertura.
A decisão manteve integralmente a sentença de primeira instância. O caso gira em torno da negativa da operadora em cobrir o tratamento prescrito por médicos, sob a justificativa de que os equipamentos seriam para uso domiciliar e não estariam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A paciente, no entanto, apresentou laudos que comprovam a necessidade urgente do tratamento para controle glicêmico rigoroso, devido a complicações severas da doença, incluindo comprometimento renal e visual.
Direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais
Ao analisar o recurso, o relator do caso, desembargador Sebastião de Arruda Almeida, foi categórico ao afirmar que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. “Embora o plano de saúde possa delimitar quais doenças estão cobertas, não pode restringir os meios e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade, especialmente quando há comprovação médica da urgência e da imprescindibilidade da terapia indicada”, destacou em seu voto.
O colegiado também reforçou que, desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser uma referência básica, não podendo ser utilizado de forma absoluta para negar tratamentos essenciais. Para a Câmara, a exclusão contratual de medicamentos e insumos de uso domiciliar, no caso concreto, é considerada cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Indenização por danos morais mantida
Além da obrigação de fornecer o tratamento, os desembargadores mantiveram a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. O entendimento adotado é que a recusa injustificada de cobertura em uma situação de vulnerabilidade ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando sofrimento, insegurança e violação à dignidade da pessoa humana.
A decisão do TJMT reforça a jurisprudência no sentido de que as operadoras de saúde não podem se furtar ao custeio de terapias modernas e essenciais sob argumentos formais, quando a necessidade médica está devidamente comprovada e a vida do paciente está em risco.
